Reference:
Schippers, G.M., Brokken, L.C.M.H., & Verweij J.W.M. (1994). Doorlichting voorlichting alcoholgebruik: Een protocol voor motivatie en assessment ten behoeve van vroegtijdige interventie bij alcoholproblematiek. Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 20, 88-94.
Gepubliceerd met toestemming van de uitgever, Stichting TADP.
A Dutch elaboration (DVA) of Miller’ s Drinker’ s Check-Up (DCU), an early intervention procedure for problem drinkers, is evaluated in the psychiatric ward of a general hospital and in an outpatient addiction-treatment center (N=40). The DVA is an intervention procedure for health screening and client self-assessment, enhancing motivation for selfchange or acceptance of accepting treatment. The components of the DVA; tests, interview, and questionnaires, are described. In comparison with standard treatment (N=47) the DVA increased help-seeking behavior after six months, but did not lead to differences in excessive drinking behavior. Consequences and limitations of the study are elaborated.
De aanpak van problemen met het gebruik van alcohol is meer succesvol als ze in een vroeg stadium geschiedt. Daartoe moeten die problemen vroegtijdig worden herkend en, vooral, moet de probleemdrinker worden gestimuleerd en gemotiveerd om te veranderen. Voor dat laatste is een constructief-confronterende methodiek ontwikkeld, de DVA: Doorlichting Voorlichting Alcoholgebruik. De DVA, afgeleid van Miller’ s Drinker’ s Check-Up, bestaat uit een protocol voor twee sessies waarin aan de drinker op diens situatie toegesneden informatie wordt gegeven in een niet-moraliserende, motiverende gespreksstijl. Onderdeel van de DVA vormen vragenlijsten, interviews en enkele speciaal geselecteerde psychologisch testen. Bij 40 probleemdrinkers afkomstig uit een algemeen ziekenhuis en een CAD werd de DVA toegepast. In vergelijking met een gematchte vergelijkingsgroep (N=47) blijken van de DVA-groep meer mensen na zes maanden in behandeling voor probleemdrinken te zijn gegaan en gebleven. Wat betreft excessief drinken waren er na zes maanden geen verschillen. Enkele beperkingen en consequenties van het onderzoek worden aangeduid.
“Do you care?” is de waarschuwende vraag die Phil Collins ons (met subsidie van WVC) toeroept op MTV en kleurige posters. De massamediale en andere preventiecampagnes tegen overmatig alcoholgebruik lijken succes te boeken: de toename in alcoholgebruik is tot staan gebracht (Productschap gedistilleerde dranken, 1992). Vanwege het te verwachten naijl-effect zal de uit de hand gelopen consumptie in de beide afgelopen decennia echter voorlopig nog wel zorgen voor een toenemend aantal mensen met alcoholproblemen. Evenredig met de algemene vergrote consumptie is namelijk ook het aantal overmatige drinkers sterk toegenomen - en drinkproblemen manifesteren zich vaak pas na jaren. Is onze “care” wel groot genoeg? Ondanks de ruim opgezette verslavingszorg is het percentage alcoholafhankelijken van de bevolking dat bij professionele hulpverleners terecht komt gering. Dat hangt samen met het probleem van de “ongemotiveerdheid” van mensen met alcoholproblemen. Zij zijn weinig geneigd het overmatig drankgebruik als probleem te presenteren, omdat een alcoholprobleem als een taboe wordt gezien, en omdat men bang is dat de drank zal worden “afgepakt”. Toch staat vast dat tijdig gegeven minimale hulp effectief is (Institute of Medicine, 1990). De hulpverlening is echter te weinig gericht op het tijdig signaleren en herkennen van probleemdrinken en op het helpen overwinnen van de barrière om hulp te aanvaarden. Witte vlekken zijn in dat opzicht met name de RIAGG’ s, de psychosociale zorg in de eerstelijn en de algemene ziekenhuizen. Welke aanpak is hier effectief?
Onder invloed van het medisch model van alcoholisme was de zorg voor mensen met alcoholproblemen traditioneel vooral in handen van medici en maatschappelijk werkers. Onder invloed van het psychosociale model hebben psychologen geleidelijk een grotere rol gekregen. Daarmee is meer begrip ontstaan voor verslaving en ontwenning als leerprocessen, die geleidelijk verlopen en onder invloed staan van conditionerende omgevingsstimuli, van consequenties en verwachtingen, van gewoontepatronen en van zelf-controleprocessen (Schippers, Lammers, & Schaap, 1991). Alcoholproblemen worden niet langer gezien als ziekte, noch als uiting van wilszwakte of als een moreel tekort. Excessief gebruik heeft een functionele betekenis, ontwikkeld op basis van een leergeschiedenis met de effecten van alcohol en met het voorbeeldgedrag van anderen. Het is mede het gevolg van het ontbreken van alternatieve vaardigheden om in het leven belangrijke doelen te bereiken.
Op basis van deze inzichten heeft de gedragstherapie voet aan de grond gekregen in de verslavingszorg, onder meer in de vorm van direct op het alcoholgebruik aangrijpende interventiemethoden, zoals vergroten van zelf-controle, aversieve training, blootstellingstechnieken, en terugvalpreventie-training (Bien, Miller & Tonnigan, 1993; Miller & Nester, 1986). Voorts is het inzicht gegroeid dat de drinker mede-verantwoordelijk kan worden gemaakt voor het veranderen van het problematische drinkgedrag. Zelfs móet worden gemaakt als men de drinker tot veranderen wil motiveren. Motivatie om te veranderen, de investeringsbereidheid, is geen alles-of-niets zaak, maar onderhevig aan invloeden van binnen en buiten, en kan dus bewerkt en beïnvloed worden. In lijn met de medeverantwoordelijkheid dient er sprake te zijn van objectieve berichtgeving, helder advies, duidelijke doelen en niet-moraliserende steun (Miller & Rollnick, 1991). Motiveren betekent dan informeren over de aard en omvang van het alcoholgebruik en de consequenties ervan, stimuleren na te denken over de voor- en nadelen van voortgaand gebruik en van verandering, helpen met opstellen van veranderdoelen en geven van onpartijdig advies in deze.
Deze constructief-confronterende benadering is door William R. Miller in de vorm gegoten van de Drinker’ s Check-Up (DCU). Net als bij een medische check-up wordt de patiënt doorgelicht en over de resultaten geïnformeerd. Het protocol voor de DCU is door Miller, Sovereign en Krege (1988) geëvalueerd bij een per krantenadvertentie geworven groep probleemdrinkers, waarvan de meesten niet eerder behandeld waren. Na zes weken bleek de DCU-groep minder te drinken en minder drinkproblemen te hebben dan de wachtlijst-groep. Dat verschil was na 18 maanden niet meer aantoonbaar, omdat alle deelnemers hun drankgebruik sterk hadden gereduceerd. Wel accepteerden significant meer mensen die de DCU kregen professionele hulp. Deze resultaten werden bevestigd in een tweede studie van Miller en Sovereign (1989), die voorts vaststelden dat therapeuten met een empathische stijl meer effect hadden met de DCU dan therapeuten met een confronterende stijl. In dit artikel willen wij een bewerkte Nederlandse versie van dit protocol voor vroegtijdige interventie introduceren en aan een evaluatie onderwerpen.
De Doorlichting Voorlichting Alcoholgebruik (DVA) is een procedure waarin assessment en motivering zijn geïntegreerd. De DVA bestaat uit een gedetailleerd protocol voor twee zittingen. De eerste zitting, die anderhalf à twee uur duurt, is de doorlichting waarin aard en omvang van het alcoholgebruik, de gevolgen ervan en de ervaren problemen worden vastgesteld. In een tweede zitting, de voorlichting (drie kwartier à een uur) worden de gegevens uit het doorlichtingsdeel teruggerapporteerd op een motiverende wijze.
De onderdelen van de doorlichting zijn:
* Gestructureerd interview naar het alcoholgebruik en de drinkgeschiedenis;
* Drinktypering van subject en sociale omgeving;
* Gestructureerd interview voor de diagnose alcoholmisbruik of alcoholafhankelijkheid volgens DSM-III-R (de DIA);
* Vaststellen alcoholgerelateerde problematiek door middel van een kaartsortering;
* Schaal voor drinkgewoontes (Walburg & van Emst, 1985);
* Zelfonderzoek naar de ervaren invloed van alcohol op diverse levensterreinen (Appel & Miller, 1984);
* Vragenlijst naar kennis van de werking en effecten van alcohol;
* Enkele psychologische (sub)tests. Gebruik is gemaakt van de WAIS, de Ketentest en de Stroop Kleur-Woordtest. Van elk worden twee subtests afgenomen waarvoor geldt dat de prestatie op de één wel en de ander niet gevoelig is voor recent excessief alcoholgebruik. Keuze van tests en subtests is gemaakt op basis van uitvoerig testonderzoek bij alcoholafhankelijken, waarvan verslag is gedaan in de handleiding van de DVA (Schippers, Brokken & Otten, 1994). De resultaten daarvan zijn in overeenstemming met terzake verzamelde Amerikaanse gegevens (Miller & Saucedo, 1983).
In de voorlichting is sprake van mondelinge en schriftelijke terugrapportage van de in de doorlichting verkregen gegevens. De rapportage vindt plaats in de vorm van een persoonlijk gesprek volgens de richtlijnen van het motivationeel interview (Miller, 1983, 1985; Schippers, Van Emst & Van Bilsen, 1988; Miller & Rollnick, 1991). Voorts geeft het protocol richtlijnen voor de inventarisatie en opvang van de daaruit voortvloeiende reacties, te weten de behoefte aan en bereidheid tot gedragsverandering; de behoefte aan en bereidheid tot externe hulp; advisering omtrent mogelijkheden om te komen tot verandering, al dan niet met externe hulp; en begeleiding bij het nemen van een beslissing terzake.
In de handleiding van de DVA wordt een verantwoording van elk der onderdelen gegeven. De DVA bevat naast de handleiding een afnameprotocol, tekstboekjes, vragenlijsten, testmateriaal, scoringslijsten en een instructievideoband van het voorlichtingsgesprek (Schippers et al., 1994). De DVA is door psychologen ontwikkeld en - tot op beden - toegepast. Het psychologisch testonderzoek dat er deel van uitmaakt is echter dusdanig beperkt en geprotocolliseerd dat het ook door niet-psychologen kan worden toegepast. De gesprekstechniek die bij het voorlichtingsdeel wordt vereist vraagt weliswaar training maar is evenmin voorbehouden aan psychologen. De doorlichting en verwerking van de gegevens kunnen gedeeltelijk door een testassistente verricht worden.
Vraagstelling bij de evaluatie luidt: leidt de procedure tot afname van drankgebruik en intensiever hulpzoekgedrag in vergelijking met een op de gebruikelijke wijze benaderde groep alcoholafhankelijken?
Het evaluatieonderzoek (zie ook Brokken, 1989; Schippers, et al., 1994; Verweij, 1992) werd uitgevoerd op de afdeling Klinische Psychologie van het Canisius Wilhelminaziekenhuis te Nijmegen (algemeen ziekenhuis) en bureau Helmond van het Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs Oost-Brabant (CAD).
De behandelgroep bestond uit alle 20 patiënten (12 mannen) van het algemeen ziekenhuis die in 1988, 1989 en 1990 met de primaire of secundaire diagnose alcoholmisbruik of alcoholafhankelijkheid werden opgenomen en, merendeels door de afdeling Psychiatrie, doorverwezen voor psychologische hulp. Uitgesloten werden patiënten met ernstige psychopathologie en/of een alcoholhulpverleningsgeschiedenis van langer dan tien jaar.
Voorts uit alle 20 in 1990 en 1991 niet-zelf en niet eerder vanwege alcoholproblematiek bij het Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs aangemelde cliënten (16 mannen). Gekozen werd voor niet-zelf (maar door partner, huisarts e.d.) aangemelden omdat bij hen gewoonlijk motivering een belangrijk doel is in de eerste kontakten.
Een vergelijkingsgroep is als volgt samengesteld. In het algemeen ziekenhuis werden gegevens verzameld uit de dossiers van alle 12 patiënten (10 mannen) die aan dezelfde criteria beantwoordden als de behandelgroep en in de drie jaar voorafgaand aan de introductie van de DVA verwezen werden voor psychologische hulp. Deze hulp heeft soms een testpsychologisch adviserend, soms een uitsluitend counselend karakter gehad, nimmer echter was het een geprotocolliseerde vorm van motivatie zoals de DVA, wel bevatte het in alle gevallen het advies tot kontakt opnemen met het CAD.
Op het CAD werden gegevens verzameld uit de dossiers van alle 35 cliënten (29 mannen) die aan eerdergenoemde criteria voldeden en in de twee jaren voorafgaande aan de introductie van de DVA gezien werden voor een standaard-intake.
Voor alle onderzochten geldt dat zij op moment van onderzoek alcoholafhankelijk waren volgens de criteria van de DSM-III-R. De gemiddelde leeftijd is 39,8 en varieert tussen 22 en 62 jaar. Het aantal jaren excessief drinken is gemiddeld 6,4 en varieert tussen 2 en 40 jaar. Noch tussen de behandel- en vergelijkingsgroep, noch tussen ziekenhuis- en CAD-groep bestonden er wat dit betreft significante verschillen.
Als uitkomstmaten werden gehanteerd: a) al dan niet in behandeling zijn zes maanden na afname van de DVA, waaronder wordt verstaan klinische opname, dan wel recent (niet langer dan een maand geleden en met tenminste één afspraak in het vooruitzicht) met enige regelmaat (ten minste maandelijks) kontakten hebben met professionele ambulante hulpverlening in de verslavingszorg, vastgesteld aan de hand van dossiergegevens, interviews met betrokken hulpverleners of met de cliënt zelf.
b) al dan niet excessief drinken (meer dan 40 glazen in de week gemiddeld) na zes maanden, en het aantal periodes (van tenminste twee weken) van excessief drinken in die zes maanden aan de hand van dossiergegevens, zelfrapportage of rapportage door de hulpverlener.
Aangezien er geen belangrijke verschillen zijn tussen beide settings, worden de onderzochten van het algemeen ziekenhuis en het CAD samengevoegd tot één experimentele DVA-groep van N=40 en één vergelijkingsgroep van N=47. In het volgende overzicht worden de resultaten gepresenteerd (zie Tabel l).
| Tabel 1. Hulpverlening en drinkgedrag na zes maanden van met de DVA behandelde groep en een vergelijkingsgroep. | ||||
| Behandelingsgroep N=40 | Vergelijkingsgroep N=47 | c² | p | |
| Hulpverlening na zes maanden | ||||
| Ja | 28 | 21 | ||
| Nee | 6 | 25 | 9.6 | <.002 |
| Onbekend | 6 | 1 | ||
| Excessief drinken na zes maanden | ||||
| Continu | 3 | 10 | ||
| 3-5 perioden van excessief drinken | 1 | 2 | 4.43 | <.20 |
| 1-2 perioden | 5 | 2 | ||
| nee | 14 | 20 | ||
| onbekend | 17 | 13 | ||
In de DVA-groep is zes maanden na afname DVA, respectievelijk na de intake, 70% (nog steeds) onder behandeling in vergelijking met 45% van de vergelijkingsgroep (c² = 9.6; df=1; p<.002). Er zijn nogal wat patiënten van wie geen follow-up gegevens bekend zijn. Het verschil tussen DVA- en vergelijkingsgroep blijft bestaan, ook als we “conservatief” toetsen, dat wil zeggen veronderstellen dat de onbekenden in de DVA-groep niet en de onbekenden in de vergelijkingsgroep wel in de hulpverlening terecht zijn gekomen (c² = 3.8, df=1, p<.05).
Wat betreft excessief drinken is er geen significant verschil: 35% drinkt na zes maanden (nog) excessief in de DVA-groep, in vergelijking met 43% in de vergelijkingsgroep (c² = .01; n.s.). Ook uitgesplitst naar aantal perioden van excessief drinken bereikt het verschil geen significantie (c² = 4.43; p<.20).
Met behulp van de DVA blijken in een algemeen ziekenhuis en een CAD méér alcoholafhankelijken met succes ertoe te worden gebracht om onder behandeling te gaan en te blijven. Rechtstreekse invloed op het al dan niet excessief drinken na een half jaar is echter niet aangetoond.
Bij de interpretatie van het ontbreken van dit verschil dient bedacht te worden dat het om relatief kleine aantallen patiënten gaat, zodat alleen grote verschillen statistisch significant worden. Voorts wordt de DVA-groep vergeleken met een groep alcoholafhankelijken die óók psychologisch behandeld zijn, zij het niet met de DVA. Het ontbreken van verschil in drinkgedrag na zes maanden kan gelegen zijn in het te geringe verschil in impact tussen DVA en de standaardaanpak. Het kan ook gelegen zijn in de relatief korte follow-uptermijn. Tenslotte wordt zicht op het effect ontnomen omdat er nogal wat “spontaan herstel” bij alle onderzochten blijkt voor te komen (ruim de helft van de vergelijkingsgroep is na zes maanden niet in behandeling, maar geeft wel aan niet meer excessief te drinken).
Het onderzoek is beperkt door het relatief grote aantal ontbrekende gegevens bij follow-up, de relatief korte follow-up, gematchte in plaats van random toegewezen groepen en afhankelijkheid van zelfrapportage. Toch lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat de DVA een in de (psychologische) praktijk van een algemeen ziekenhuis en een consultatiebureau toepasbaar is en dat er waarschijnlijk een wervend effect voor de hulpverlening van uit gaat. Het belang van die werving is gelegen in het feit dat het om patiënten met relatief ernstige problemen gaat, die relatief een verwaarloosde groep vormen. Van deze groep staat vast dat het in behandeling gaan en blijven de beste voorspeller is voor verbetering op de lange termijn (Rand Report, zie Schippers, 1980; 1982). De DVA als geprotocolliseerde aanpak van vroegtijdige, minimale interventie betekent een bijdrage aan de professionalisering van de “care” voor deze groep.
Met dank aan drs. J. Jeuken van het Canisius-Wilhelminaziekenhuis te Nijmegen; drs. J. van Lankveld, indertijd van het Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs Oost-Brabant en mevr. drs. J. Noten, indertijd van het Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs Zuiden Oost-Gelderland voor hun hulp bij het vergaren van de gegevens.
Appel GP en Miller WR (1984) Selfevaluation of drinking. Internal report, University of Albuquerque.
Bien TH, Miller WR en Tonigan JS (1993) Brief interventions for alcohol problems: A review. Addiction 88, 315-335.
Brokken LCHM (1989) Doorlichting Voorlichting Alcoholgebruik. Nijmegen: doctoraalscriptie Katholieke Universiteit.
Institute of Medicine (1990) Broadening the Base of Treatment of Alcohol Problems: Report of a Study by a Committee of the Institute of Medicine. National Academy Press, Washington DC.
Miller WR (1983) Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioral Psychotherapy 11, 147-172.
Miller WR (1985) Motivation for treatment: a review with special emphasis on alcoholism. Psychological Bulletin 98, 84-107.
Miller WR en Saucedo CF (1983) Assessment of neuropsychological impairment and brain damage in problem drinkers. In CJ Golden, JA Moses Jr, JA Coffman, WR Miller en FD Strider (Eds.). Clinical Neuropsychology. Grune en Stratton, New York.
Miller WR en Hester RK (1986) The effectiveness of alcoholism treatment: what research reveals. In WR Miller en N Heather (Eds.). Treating addictive behaviors. Processes of change. Plenum Press, New York.
Miller WR, Sovereign R en Krege B (1988) Motivational interviewing with problem drinkers: II. The Drinker’ s Check-Up as a preventive intervention. Behavioral Psychotherapy 16, 251-268.
Miller WR en Sovereign RG (1989). The Check-Up: A model for early intervention in addictive behaviors. In T Loberg, WR Miller, PE Nathan en GA Marlatt (Eds.), Addictive behaviors: Prevention and early intervention (pp. 219-231). Swets & Zeitlinger, Amsterdam.
Miller WR en Rollnick S (1991) Motivational Interviewing. Guilford Press, New York.
Productschap voor Gedistilleerde Dranken (1992). World Drinking Trends. Schiedam.
Schippers GM (1980) Het “Rand Report”: alcoholhulpverlening gespiegeld. Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen 6, 85-93.
Schippers GM (1982) “Rand Report 2": alcoholhulpverlening na vier jaar. Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen 8, 14-23.
Schippers GM, Ernst AJ van en Bilsen H van (1988) Motivatie en probleemdrinken. Directieve therapie 8, 135-146.
Schippers GM, Lammers SLL en Schaap CPDR (Eds.) (1991) Contributions to the psychology of addiction. Swets & Zeitlinger, Lisse.
Verweij J (1992) Doorlichting, Voorlichting, Alcoholgebruik: een effectstudie. Doctoraalscriptie Katholieke Universiteit Brabant.
Walburg JA en Ernst AJ van (1985) Schaal voor drinkgewoontes. Swets & Zeitlinger, Lisse.