Reference:
Broekman, T.G., & Dassen, W.F.M. (1988). De effecten van de behandeling in een herstellingsoord. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 43, 39-47.
Gepubliceerd met toestemming van de uitgever.
Onlangs, in de Haagse Post van 8 augustus 1987, liet minister Brinkman weten dat hij zich afvroeg 'of we niet eens aan effectmeting moeten gaan doen, ook in de psvcho-sociale hulpverlening'. Waarschijnlijk wist hij toen niet dat men zich deze vraag uitgerekend in de met sluiting bedreigde herstellingsoorden al zes jaar geleden gesteld heeft. Onderstaand een verslag van een sinds 1981 lopend continu onderzoek naar de effecten van de behandeling in het herstellingsoord Derde Orde Huis to Wijchen, waarmee minister Brinkman op zijn wenken bediend wordt.
Voor een algemene beschrijving van de herstellingsoorden verwijzen we naar het artikel van Van Lieshout en Breemer ter Stege (1987) in het septembernummer van het MGv. Hier karakteriseren we kort het Derde Orde Huis en het daar geboden programma.
In het Derde Orde Huis worden alleen vrouwen opgenomen. De totale capaciteit is 36 plaatsen. De cliënten leven in drie heterogene groepen, dat wil zeggen dat zij min of meer willekeurig in een groep worden ingedeeld. De groepen zijn daardoor zowel wat betreft leeftijd als wat betreft problematiek gemengd. De leeftijd loopt uiteen van begin twintig tot achterin de zeventig met een gemiddelde van ongeveer 43 jaar. Qua typering komt de populatie globaal overeen met wat beschreven is in voornoemd artikel, dat wil zeggen dat er vooral sprake is van een laag opleidings- en inkomstenniveau, en dat de klachten voornamelijk van depressieve, fobische en psychosomatische aard zijn. Over het algemeen hebben de cliënten al een uitgebreide hulpverleningsgeschiedenis in het circuit van maatschappelijke dienstverlening, geestelijke of somatische gezondheidszorg. Ongeveer een kwart van de cliënten heeft een of meerdere opnamen in een psychiatrisch ziekenhuis of Paaz achter de rug.
Elke cliënt krijgt een individuele begeleidster aangewezen, met wie zij een of twee gesprekken per week heeft. Daarnaast is er een aantal groepsactiviteiten, waarvan sommige verplicht zijn. Wij zullen deze activiteiten kort bespreken. In de eerste plaats is er een assertiviteitstraining, gebaseerd op de Personal Effectiveness Training (PET) van Liberman e.a. (1975). In deze training gaat het om het trainen van korte concrete (probleem)situaties, waarbij de nadruk ligt op het effectief inzetten van non-verbale uitingen. Per trainingszitting komen ongeveer vier cliënten aan bod, die ieder een concrete situatie inbrengen. Deze wordt in een rollenspel met de andere cliënten geoefend, op video opgenomen, en na feed-back van de groep eventueel nog een keer geoefend. Verder is er een keer in de week instructie in de uitgangspunten en technieken van de Rationeel Emotieve Therapie (RET) (Diekstra en Dassen, 1979). Toepassing van de hier geleerde principes op de eigen problemen vindt vooral in de individuele gesprekken plaats en in de nog te beschrijven 'voortgezette RET'.
In elke groep wordt eenmaal in de week groepstherapie gegeven door de psycholoog. Hierin worden door de cliënten aan to dragen problemen besproken. Dit gebeurt op een vrij didactische, in elk geval algemene wijze, waardoor aan cliënten de vrijheid gelaten wordt om al of niet hun persoonlijke betrokkenheid bij het onderhavige onderwerp te laten blijken. Ook hier geldt dat de besproken thema's later in de individuele gesprekken nader en persoonlijker uitgewerkt worden.
Het gehele programma kenmerkt zich door een nadruk op oefenen en zelfwerkzaamheid. De cliënten krijgen huiswerk, in de vorm van cognitieve of gedragsinstructies die in de loop van de week besproken zijn in de verschillende groepsactiviteiten. Dit is zowel huiswerk dat in het Derde Orde Huis uitgevoerd kan worden, maar ook in het weekend als de cliënt naar huis gaat. Bespreking van het huiswerk en vaststelling van de doelstelling voor de komende week vindt iedere maandag plaats. Ten slotte zijn er ontspanningsoefeningen in groepsverband en een ochtend in de week is er creatieve therapie.
Naast het bovenstaande, verplichte programma zijn er nog twee facultatieve activiteiten te weten 'yoga' en 'voortgezette RET'. In deze laatste activiteit wordt het door de cliënten gemaakte schriftelijke huiswerk door de psycholoog besproken en van commentaar voorzien. Kenmerkend voor het hele programma is de didactische, concrete en directieve aanpak, die ook in het functiemodel van de herstellingsoorden als de meest wenselijke gezien wordt en in een groot deel van de herstellingsoorden gepraktiseerd wordt.
Het onderzoek is gestart in 1981 vanuit een bij de staf levende overtuiging dat wetenschappelijk evaluatieonderzoek tot de dagelijkse praktijk in een behandelingsinstituut zou moeten behoren. Indertijd zijn de volgende doelstellingen geformuleerd:
Van begin of aan is het onderzoek als een vanzelfsprekendheid binnen de dagelijkse gang van zaken in het huis aan de cliënten gepresenteerd. Overigens is het Derde Orde Huis niet het enige herstellingsoord dat onderzoek doet. Sinds een aantal jaren worden in meerdere herstellingsoorden initiatieven genomen (zie bijvoorbeeld Jansen e. a., 1987). Met betrekking tot evaluatieonderzoek kan het Derde Orde Huis als een voortrekker, ook voor de GGZ, gezien worden omdat daar al vanaf 1981 continu onderzoek plaatsvindt, zonder enige vorm van externe financiële steun.
In het navolgende geven we een korte beschrijving van het onderzoek. Voor een uitgebreidere beschrijving van de opzet verwijzen we naar Broekman (1982). Het onderzoek levert vooral informatie op over de volgende drie aspecten: samenstelling van de cliëntpopulatie, veranderingen bij de cliënten en beoordeling van programma(onderdelen) door de cliënten. Er zijn drie meetmomenten: bij opname (voormeting), ontslag (nameting) en drie maanden na ontslag (follow-up).
Het belangrijkste criterium om het resultaat to meten wordt gevormd door de zogenoemde 'doelklachten' van de cliënt ('target complaints', Battle e.a., 1966). Deze doelklachten worden in een gesprek met de cliënt vastgesteld: zij wordt uitgenodigd te vertellen waarom en vanwege welke klachten of problemen zij een beroep doet op het Derde Orde Huis. Vervolgens worden de (maximaal) twee belangrijkste doelklachten samen met de cliënt en zoveel mogelijk in de bewoordingen van de cliënt bondig geformuleerd en opgeschreven. Enkele voorbeelden zijn: 'Ik gebruik te veel medicijnen, ik kan het thuis niet meer aan, ik heb angsten, ik heb last van zware hoofdpijnen, ik kan slecht alleen zijn want dan raak ik in paniek.' Op deze manier ontstaat er een concreet en individueel referentiepunt voor het beoordelen van verbetering. Daarnaast vult de cliënt bij het begin van de opname ook enkele standaardvragenlijsten in, waaronder de Nederlandse Persoonlijkheids Vragenlijst (NPV) en de Symptom Check List-69 (SCL-69). De begeleidsters formuleren na twee weken voor hun cliënt doelklachten, die niet dezelfde hoeven te zijn als die welke de cliënt geformuleerd heeft; immers, cliënten en begeleidsters kunnen, zeker in het begin van de behandeling, verschillen wat betreft hun definitie van het probleem (Broekman en Schaap, 1984).
Bij ontslag vult de cliënt de volgende vragenlijsten in: NPV, SCL-69 en Cliënt Satisfactie Lijst (CSL) en geeft een beoordeling van verbetering van de doelklachten. Dit gebeurt aan de hand van een rapportcijfer (1-10), waarbij een 5 betekent dat er geen verandering is opgetreden en een 10 dat de klachten helemaal verdwenen zijn. Een zelfde procedure wordt bij de follow-up herhaald. Ook de begeleidsters geven bij ontslag een dergelijke beoordeling voor de door hen geformuleerde doelklachten en sinds 1985 geven zij ook hun oordeel over de verbetering van de door de cliënt geformuleerde doelklachten. Verder beoordelen zij de algemene vooruitgang die zij bij de cliënt constateren ook op een schaal van 1-10.
We presenteren in dit artikel gegevens over de jaren 1982 tot en met 1986. In deze periode zijn 1054 cliënten uit het Derde Orde Huis vertrokken. Van hen zijn er 169 voortijdig vertrokken, van wie de helft binnen twee weken. Van 916 cliënten (87%) beschikken we over voormetingen van de NPV, van 780 (74%) over nametingen van de NPV. Van 772 cliënten hebben we in totaal 1475 beoordelingen van doelklachten. In totaal zijn er 908 vragenlijsten voor de follow-up verstuurd (cliënten die binnen twee weken voortijdig vertrekken ontvangen in principe geen follow-up, een aantal is vanwege een vakantieperiode niet verstuurd en een aantal vanwege persoonlijke bezwaren) waarvan er 652 (72%) geretourneerd zijn.
Verbetering
De schattingen van de verbetering der doelklachten hebben we van een schaal van 1 t/m 10 teruggebracht tot een verdeling in vijf categorieën: verslechterd (1 t/m 4), onveranderd (5), een beetje verbeterd (6), tamelijk verbeterd (7) en veel tot volledig verbeterd (8 t/m 10). In figuur 1 is to lezen welk percentage van alle doelklachten van een bepaald ontslagjaar in de verschillende categorieën valt.
Het blijkt dat in deze vijf jaar van alle doelklachten 4% verslechterd is, 14% onveranderd, 22% een beetje verbeterd, 24% tamelijk verbeterd en 36% veel tot geheel verbeterd. In totaal is er dus bij 83% van de doelklachten sprake van verbetering. Drie maanden na ontslag zien we de volgende cijfers (ook weer ten opzichte van het moment van opname): 14% verslechterd, 20% onveranderd, 24% een beetje verbeterd, 18% tamelijk verbeterd en 24% veel tot geheel verbeterd. In totaal is er dus na drie maanden sprake van 66°k verbetering.
Figuur 1 Verbetering van doelklachten bij ontslag en follow-up
De beoordeling van de begeleidsters over de algemene vooruitgang van de cliënt bij ontslag geeft het volgende beeld: 3% vindt men achteruitgegaan, 13% onveranderd. 26% een beetje verbeterd, 35% tamelijk verbeterd en 23% veel tot geheel verbeterd. In totaal vindt men dus 84% van de cliënten verbeterd, hetgeen opmerkelijk goed overeenkomt met het bovenvermelde percentage verbeterde doelklachten zoals door de cliënten beoordeeld. In figuur 2 is to zien welk percentage van de beoordelingen van een bepaald ontslagjaar in de verschillende categorieën valt.
Figuur 2 Algemene vooruitgang beoordeeld door de begeleidsters
De beoordelingen van de begeleidsters geven de mogelijkheid iets te zeggen over resultaten van de groepen cliënten die bij de nameting of follow-up niet responderen.
Van degenen die niet meedoen aan de nameting en van wie we een beoordeling van de begeleidsters hebben (N=112), vinden de begeleidsters 55% verbeterd, terwijl zij van degenen die wel meedoen aan de nameting en van wie we de beoordeling van de begeleidsters hebben (N=680) 88% verbeterd vinden. Nadere berekeningen op basis van deze cijfers geven aanleiding tot de schatting, dat in totaal ongeveer 78% van alle cliënten, die langer dan twee weken in het Derde Orde Huis zijn geweest, bij vertrek verbetering vertoont.
Van degenen die de follow-up niet terugsturen, maar van wie we wel een beoordeling van de begeleidsters hebben bij de nameting (N=218), vinden de begeleidsters bij vertrek 72% verbeterd en van degenen die de follow-up wel terugsturen en van wie we een beoordeling van de begeleidsters hebben (N=574), vinden zij 88% op het moment van vertrek verbeterd. Het verschil is duidelijk kleiner dan bij de vergelijking tussen non-respondenten en respondenten bij de nameting. We concluderen dat degenen die later de follow-up niet terugsturen bij vertrek niet veel minder verbeterd naar huis gaan dan degenen die later wel antwoorden op de follow-up.
Naast deze directe beoordelingen van verbetering door cliënten en begeleidsters, geven we ook enkele cijfers van de NPV. De Inadequatie-schaal (IN) van de NPV is een maat voor neuroticisme: 'personen die hoog scoren geven daarmee to kennen dat ze zich gespannen, depressief en labiel voelen. Hiermee gaan vaak gevoelens van onzekerheid, somberheid en moedeloosheid gepaard' (Luteijn e.a., 1985). De gemiddelde score bij opname ligt op 29,2 (N=916). Volgens de normtabellen van de NPV is dit een zeer hoge score: de normtabel 'algemeen' geeft een gemiddelde van 13,9 voor vrouwen en de normtabel 'psychiatrische patiënten' geeft een gemiddelde van 25,0. Onderzoek in een psychiatrisch-therapeutische kliniek geeft ook 29,2 als gemiddelde bij opname (Sijben, 1986). Bij ontslag is het gemiddelde gedaald tot 22,0 (N=780). Het verschil van 7,2 geeft reden te spreken van substantiële verbetering, ook gezien het feit dat in het onderzoek van Sijben een verschil van 5,8 geconstateerd wordt. (De verschillen tussen de gemiddelden van de IN-score en de nog te noemen SCL-69 scores bij voor- en nameting zijn statistisch significant (t-toets, p<.001).)
Ook de gegevens van de SCL-69 (de klachtenlijst die we vanaf 1984 hanteren), tonen aan dat er op de vijf gehanteerde clusters van klachten sprake is van substantiële verbetering. Op een mogelijke waarde van 1 (geen hinder) tot en met 5 (zeer veel hinder) dalen 'fobische klachten' van 2,45 naar 1,83, 'interpersoonlijke sensitiviteit' van 2,89 naar 2,11, 'somatische klachten' van 2,70 naar 2,11, 'depressieve klachten' van 3,66 naar 2,51 en 'hostiliteit' van 1,89 naar 1,40.
Tevredenheid
Naast de vraag of cliënten verbeterd zijn, is ook de vraag of cliënten tevreden zijn over het verblijf als geheel en over de verschillende onderdelen van de behandeling, onderwerp van het onderzoek. Voor ieder programmaonderdeel wordt de cliënt gevraagd een oordeel to geven over de mate waarin zij het onderdeel prettig vond, en de mate waarin zij denkt dat het haar geholpen heeft. Dat het belangrijk is onderscheid tussen deze twee dimensies to maken, blijkt wel uit het feit dat bepaalde onderdelen gemiddeld hoger scoren op de dimensie 'prettig' dan op de dimensie 'geholpen' en andere onderdelen juist hoger op 'geholpen' dan op 'prettig'.
Tabel Gemiddelden van de activiteiten beoordelingen (schaal 1 t/m 5)
prettig |
geholpen |
|||||
| activiteit | 1984 | 1985 | 1986 | 1984 | 1985 | 1986 |
| individuele begeleiding | 4,5 | 4,6 | 4,7 | 4,3 | 4,4 | 4,5 |
| maandagochtend bijeenkomst | 3,5 | 3,1 | 3,7 | 3,5 | 3,3 | 3,5 |
| PET-assertiviteitstraining | 3,4 | 3,5 | 3,7 | 3,7 | 3,7 | 3,8 |
| RET-instructie | 3,9 | 4,0 | 4,2 | 3,9 | 4,1 | 4,2 |
| voortgezette RET psycholoog | 3,8 | 4,0 | 4,2 | 4,1 | 4,0 | 4.0 |
| groepstherapie psycholoog | 3,9 | 4,l | 4,3 | 3,9 | 4,0 | 4,2 |
| ontspanningsoefeningen | 3,8 | 4,1 | 4,1 | 3,4 | 3,7 | 3,9 |
| yoga | 4,5 | 4,0 | 4,0 | 3,8 | 3,7 | 3,6 |
| creatieve therapie | 3,9 | 3,7 | 4,0 | 3,6 | 3,4 | 3,6 |
Het algemene tevredenheidsoordeel is positief. Op de vraag 'of men het goed vond om juist naar het Derde Orde Huis to komen', zegt 1% van de cliënten: helemaal niet goed, 2% niet zo goed, 10% tamelijk goed, 20% goed en 68% zeer goed. Na drie maanden wordt het Derde Orde Huis nog steeds zeer positief gewaardeerd: 2% van de cliënten vond het helemaal niet goed er to zijn geweest, 6% niet zo goed, 17% tamelijk goed, 38% goed en 36% zeer goed.
Omdat het onderzoek nadrukkelijk bedoeld is om gebruikt to worden ter bewaking en verbetering van het programma is er ieder halfjaar een feed-back bijeenkomst van de verschillende teams met de onderzoeker. De cliënten die in die periode vertrokken zijn, worden individueel besproken aan de hand van de resultaten bij vertrek en follow-up. De psycholoog en de teams kunnen zo hun werkwijze evalueren en zich afvragen wat anders en beter had gekund. Bovendien worden de gemiddelde resultaten per groep zowel met de andere groepen als met voorafgaande perioden vergeleken en worden zonodig stappen ondernomen om het functioneren van een team to verbeteren.
Vooral aan de hand van de tevredenheidsscores wordt eventueel verandering aangebracht in een of meer programmaonderdelen. Zo is bijvoorbeeld in de loop der tijd het onderdeel gymnastiek vervangen door yoga (Van den Bos, 1984) en is de maandagochtendbijeenkomst meerdere malen aangepast. Meer diepgaande inhoudelijke analyses worden regelmatig door studenten (ex-stagiaires) gedaan. Zo is gebleken (Rouvroye, 1984) dat cliënten met een hoge score op de dimensie 'rigiditeit' van de NPV minder resultaat boekten dan cliënten met een lage score. Naar aanleiding hiervan is in de supervisie die de teams krijgen, een tijd extra aandacht gegeven aan het hanteren van rigide gedragspatronen. Er zijn sterke aanwijzingen dat dit geresulteerd heeft in verbetering van resultaat voor de cliënten met een hoge rigiditeitsscore (Schaap en Broekman, 1985).
In 1983 is op grond van het feit dat men vond dat de wachttijd onverantwoord lang werd, besloten tot een ander beleid met betrekking tot verlengingen. Dit heeft geresulteerd in een verkorting van de gemiddelde behandelduur van 69 tot 61 dagen. Door middel van het onderzoek hebben we kunnen controleren dat dit beleid op zo'n manier is uitgevoerd, dat dit niet tot noemenswaardig verlies van resultaat heeft geleid (Broekman, 1984, 1985).
Uit de doelklachten die de cliënten formuleren, de hoogte van de scores op de IN-schaal van de NPV en de SCL-69 bij opname, blijkt dat het in een herstellingsoord in ieder geval niet gaat om een categorie zogenaamd 'lichte' problemen, zoals of en toe wel eens gedacht wordt. De scores wijzen op een als sterk ervaren lijdensdruk en de geformuleerde doelklachten zijn een uiting van lang bestaande problematiek. Ons inziens laten de cijfers over verbetering zien dat er goede resultaten geboekt worden, die per jaar weinig fluctueren. Door het welhaast ontbreken van dergelijk onderzoek in Nederland is er helaas weinig vergelijkingsmateriaal voorhanden.
Gezien de zwaarte van de problematiek en de resultaten die geboekt worden, zijn de volgende twee punten nog van belang: ten eerste, dat de feitelijke behandeling (weliswaar onder supervisie van een psychotherapeutisch geschoold psycholoog) gedaan wordt door HBO-ers; ten tweede, dat de behandelduur kort is. Beide factoren zorgen ervoor dat de kosten per behandeling laag zijn, ongeveer f7.500,- (om een indruk te geven: deeltijdbehandeling, door sommigen als alternatief voor een herstellingsoordopname genoemd, kost f17.500.- per behandeling (Schene e.a., 1987)).
Continu evaluatieonderzoek levert een waardevolle bijdrage aan het functioneren van het hulpverleningsprogramma. Enerzijds kan het de effecten van veranderingen en nieuwe ontwikkelingen zichtbaar maken, anderzijds kan het aanleiding geven tot veranderingen. Het zal duidelijk zijn dat we daarom ook de vraag van minister Brinkman met een volmondig ' ja' kunnen beantwoorden.
Battle, C.C. e.a. Target complaints as criteria of improvement. American Journal of Psychotherapy 20 (1966), pag. 184-192.
Bos, C. van den. Yoga en psychotherapie. Nijmegen. Katholieke Universiteit Nijmegen. 1984. Doctoraalscriptie.
Broekman, T.G. Interimrapport nr. 4 program evaluatie Derde Orde Huis. Nijmegen, 1985.
Broekman, T.G. Interirnrapport nr. 3 program evaluatie Derde Orde Huis. Nijmegen,1984.
Broekman, T.G. Interimrapport nr. 1 program evaluatie Derde Orde Huis. Nijmegen,1982.
Broekman, T.G. en C. Schaap. Programmaevaluatie in twee instelllingen voor psychosociale hulpverlening. In: G.M. Schippers, N. Sijben, C. Schaap en J. Mastboorn (red.). Prograrnma-evaluatie in de Geestelijke Gezondheidszorg. Lisse, Swets & Zeitlinger, 1984.
Diekstra, R.F.W. en W.F.M. Dassen. Inleiding tot de rationele therapie. Lisse, Swets & Zeitlinger, 1979.
Jansen, A., H.K. Koppelaar en P.A.M.J. Dingemans. Kan het herstellingsoord bijdragen aan het voorkomen van psychiatrische opnames? Medisch Contact 42 (1987), 37, pag. l 165-1168.
Liberman, R.P., L.W. King, W.J. DeRisi en M. MeCann. Personal effectiveness: guiding people to assert themselves and improve their social skills. Champaign (Illinois), Research Press, 1975.
Lieshout, P.A.H. van en C.P.C. Breemer ter Stege. Herstellingsoorden. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 42 (1987), 9, pag. 950-962.
Luteijn, F., J. Starren en H. van Dijk. Handleiding bij de NPV. Lisse, Swets & Zeitlinger, 1985 (herziene uitgave).
Rouvroye, M. Is de uitkomst van psyhotherapie voorspelbaar op grond van cliëntvariabelen? Nijmegen, Katholieke Universiteit Nijmegen, 1984. Doctoraalscriptie.
Schaap, C. en T.G. Broekman. Evaluation of a cognitive-behavioral program. Paper presented at the 15th Annual Meeting of the European Association of Behaviour Therapy, Munchen, september 1985, pag. 95.
Schene, A., P. van Lieshout en J. Mastboom. Deeltijdbehandeling in Nederland: de volledige stand van zaken in 1986. Utrecht, Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid, 1987. NcGv-reeks 108.
Sijben, N. Omzien naar weldoen: Prograrnma-evaluatie in theorie en praktijk. Nijmegen, Katholieke Universiteit Nijmegen, 1986. Academisch proefschrift.
Broekman, T.G. and W.F.M. Dassen. Evaluation of treatment in a mental health resort. Data on the `Derde Orde Huis' in Wijchen, The Netherlands. Results of an evaluation study started in 1981 of the mental health resort `Derde Orde Huis' in Wijchen, The Netherlands, in answer to a question in an interview by the Secretary of State for Welfare, Health and Cultural Affairs. Both suggestions for improvement by clients and health care workers and scores from standard questionnaires are presented. It appears that the clients are not `light' cases and that the results are good. The evaluation study greatly contributes to the functioning of the health care programme.