Referentie:
Beenackers, A.A.J.M. (1987). De toepassing van het terugkoppelingsprincipe in de geestelijke gezondheidszorg, (Bêta-prikkel nr. 1). Nijmegen: Bureau Bêta.
De term 'terugkoppeling' is afkomstig uit de cybernetica: de wetenschap die zich bezighoudt met de analogieën die er bestaan tussen besturings- en regelprocessen in de natuur, de cultuur en de techniek.
Het terugkoppelingsprincipe houdt in dat als A de werking van B regelt, het verloop van de werking van B teruggemeld wordt aan A. Zo regelt het zenuwstelsel de werking der spieren, waarbij informatie over de werking der spieren via zintuigen teruggemeld wordt aan het zenuwstelsel. Bij een raket regelt het besturingsmechanisme de af te leggen weg, waarbij informatie over de weg die tijdens de vlucht wordt afgelegd teruggemeld wordt aan het besturingssysteem. Binnen een organisatie betekent terugkoppeling dat informatie over de uitvoering van het beleid, teruggemeld wordt aan de instantie die het beleid heeft vastgesteld.
De informatie die teruggemeld wordt, geeft aan wat op een bepaald moment het resultaat is van de uitgevoerde activiteit. Dit resultaat wordt vergeleken met het resultaat dat op hetzelfde moment gerealiseerd had moeten zijn. Zo vergelijkt een kruisraket tijdens de vlucht zijn feitelijke positie steeds met de op dat moment bedoelde positie. En een fabrieksdirecteur vergelijkt de geleverde productie met de geplande productie.
Terugkoppeling houdt tevens in dat, zodra het geconstateerde resultaat gaat afwijken van het bedoelde resultaat, de activiteit wordt bijgestuurd: de kruisraket ondergaat zonodig een koerswijziging, het productieproces wordt bijgesteld, de regering komt met aanvullende maatregelen, et cetera. Dit tussentijds bijsturen vergroot de kans dat het uiteindelijke resultaat overeenstemt met het bedoelde resultaat. Terugkoppeling maakt doelgerichte activiteiten aldus doeltreffender.
Ook in de geestelijke gezondheidszorg vindt terugkoppeling plaats: hulpverleners maken er gebruik van bij het behandelen van hun cliënten, instellingsbesturen bij het besturen van hun instelling, de overheid bij het voeren van overheidsbeleid, enzovoorts. En alhoewel het principe iedereen bekend is, en de betekenis van een goede toepassing ervan onomstreden is, laat juist op dit punt de praktijk veel te wensen over. Dat is ook wel te begrijpen: een goede toepassing van het terugkoppelingsprincipe is in een sector als de geestelijke gezondheidszorg, met zijn onduidelijke output, bijzonder moeilijk. Maar gelukkig gaat het hier niet om een alles-of-niets kwestie - integendeel: alleen door verbeteringen geleidelijk in te voeren, krijgt ieder stapje voorwaarts de tijd zich te consolideren. En dit consolideren is noodzakelijk om op termijn een meer fundamentele en duurzame verandering tot stand te brengen. Men kan zich zo'n verandering op ieder gebied, in allerlei opzichten en op uiteenlopende manieren voorstellen. We laten dat zien aan de hand van een aantal voorbeelden.
Ieder hulpverleningsproces verloopt in grote lijnen als volgt: na vastgesteld te hebben wat er met de cliënt aan de hand is, wordt er een behandelingsplan gemaakt, dat vervolgens wordt uitgevoerd. In het behandelingsplan wordt het doel van de behandeling aangegeven, alsmede de wijze waarop de behandelaar zich voorstelt dit doel te bereiken. De behandeling bestaat vervolgens uit een aantal activiteiten, waarbij iedere activiteit een specifiek doel heeft, dat bij realisering de verwezenlijking van het uiteindelijke doel dichterbij brengt. Zowel van de behandeling als geheel als van de afzonderlijke activiteiten wordt het doel vooraf geformuleerd. Achteraf wordt nagegaan of het doel bereikt is: of het verstrekte medicijn het beoogde effect heeft gehad; of het therapiegesprek aan de verwachtingen heeft beantwoord; enzovoorts. En voor zover dat niet het geval is, wordt de activiteit bijgestuurd. Aldus is iedere behandeling een cyclisch proces van planning, uitvoering en evaluatie. Althans in theorie: in de praktijk wordt er meestal niet zo systematisch gewerkt. Ten dele is dit niet te vermijden, en voor de rest valt er nog veel te verbeteren. Men kan daartoe het dossier als hulpmiddel gebruiken. Wie eisen stelt aan het dossier, stelt tegelijkertijd eisen aan het hulpverleningsproces. Wie wil dat het hulpverleningsproces verloopt zoals zojuist in grote lijnen is weergegeven, kan dat bevorderen door dit proces op deze wijze op schrift te stellen. En omgekeerd: wie zijn dossier anders inricht, gaat ook anders te werk.
Wat voor iedere behandeling afzonderlijk geldt, geldt op instellingsniveau voor alle behandelingen gezamenlijk: in een cyclisch proces van planning, uitvoering en evaluatie, wordt de inzet van middelen ondergeschikt gemaakt aan het doel dat bereikt moet worden. Edoch, over dat doel leest men zelden. En dat is niet zo verwonderlijk als men bedenkt dat op instellingsniveau het doel gelijk is aan de som van alle behandelingsdoelen. En omdat die doelen zich niet laten sommeren, kan het instellingsdoel niet of nauwelijks geformuleerd worden. Dat heeft tot gevolg dat er op instellingsniveau voornamelijk gesproken en geschreven wordt over de wijze waarop de middelen aangewend moeten worden. Maar zolang het doel niet geformuleerd is, blijft de vraag naar de in te zetten middelen moeilijk te beantwoorden.
Om het doel meer op de voorgrond te plaatsen, zou een middel ook echt als middel gezien moeten worden; als iets dat zonder doel niet bestaat. Vanuit het input-transactie-output model is het dan meestal wel mogelijk het verband tussen doel en middel te exploreren, door althans iéts aan te geven van het verschil tussen in- en output als functie van transactie. Een instelling zou bijvoorbeeld als stelling kunnen poneren, dat van alle hulpvragers die in behandeling genomen worden, met de inzet van de middelen a+b na afloop van de behandeling niet meer dan x% van verdere hulp afhankelijk is, terwijl dit met de inzet van de middelen a+b+c teruggebracht kan worden tot (x-y)%. Een eenvoudig terugkoppelingssysteem wijst dan op termijn wel uit, wat er, gegeven a, b en c, voor x en y ingevuld moet worden. Is deze relatie eenmaal bekend, dan kan men zich op basis hiervan een hoger doel stellen (door x of x-y te normeren), dat vervolgens door manipulatie van de aan te wenden middelen (in casu a+b of a+b+c) gerealiseerd kan worden. Aldus kan een meer gunstige verhouding tussen doel en middel verkregen worden.
Ook op instellingsniveau kan een meer doelmatige werkwijze bevorderd worden door bepaalde eisen te stellen aan de rapportage: door bijvoorbeeld altijd verslag te doen van zowel de planning, de uitvoering als de evaluatie; en door daarbij consequent onderscheid te maken tussen doel en middel. In een doorsnee beleidsplan of jaarverslag is dat niet gebruikelijk. Als daar verandering in zou komen, zou er al veel gewonnen zijn.
Naarmate de rapportage meer inhoud heeft, zal er tussen de rapportage op behandelingsniveau en die op instellingsniveau meer gelijkenis bestaan. Nu lijkt het er vaak op alsof deze niveaus niets met elkaar te maken hebben. Zou iemand die van een bepaalde PAAZ een honderdtal dossiers gelezen heeft, uit de jaarverslagen van een tiental PAAZ-en het jaarverslag dat bij die honderd dossiers hoort, eruit kunnen pikken? Waarschijnlijk niet. En toch is iedere PAAZ weer anders.
Het is relatief eenvoudig om op de efficiency te letten, als het product niet gelijk is aan de som van een aantal niet te sommeren afzonderlijke producten, zoals dat in de curatieve sector op instellingsniveau het geval is, maar indien het een enkelvoudig product betreft, dat zich eenduidig laat beschrijven. In de geestelijke gezondheidszorg treffen we dit soort producten vooral aan in de sfeer van de nevenactiviteiten, zoals beoorde-ling, advisering, preventie en dienstverlening. Van dergelijke activiteiten is vaak vrij eenvoudig inzichtelijk te maken wat de relatie is tussen het te leveren product en de daartoe aan te wenden middelen. Dat inzicht ontstaat als vanzelf door vooraf een productieplan te maken. In dit plan wordt allereerst het product nauwkeurig beschreven, en vervolgens wordt aangegeven welke activiteiten er uitgevoerd moeten worden om het product te vervaardigen, wanneer die activiteiten uitgevoerd moeten worden, hoeveel tijd dit in beslag gaat nemen, wat het gaat kosten, et cetera. Terugkoppeling is hier synoniem aan controle en bijsturing, zodat het beoogde product tot stand gebracht wordt met de middelen die daarvoor gereserveerd zijn. Het is evident dat het bij een dergelijke werkwijze vrij eenvoudig is zo efficiënt mogelijk te werken. En dat gebeurt ook, maar lang niet altijd. Vooral als het projecten betreft, die nieuw opgezet worden, kan er sprake zijn van een lange aanloop, een moeizaam productieproces en een bescheiden product; soms nog gevolgd door een omslachtige evaluatie. Waar dit de normale gang van zaken is, kan het vooraf opstellen van een productieplan heilzaam werken.
Indien de efficiency niet het grootste probleem is, zou men kunnen volstaan met een (bij voorkeur operationele) definitie van het product. Zo'n definitie kan op zichzelf al waardevol zijn. Doet men bijvoorbeeld aan preventie, dan is het product het preventieve effect. Activiteiten waar een preventieve werking van uitgaat, zijn productief; alle overige activiteiten zijn voorwaardenscheppend. Dit alles lijkt heel vanzelfsprekend, maar de praktijk leert vaak anders. Voor dienstverlening geldt hetzelfde. Een dienst verleent men altijd aan iemand anders, nooit aan zichzelf. Als voorlichting identiek is aan klantenwerving, kan dit dus geen dienstverlening genoemd worden. En activiteiten, die voorwaardenscheppend zijn voor de hulpverlening, kunnen evenmin als dienstverlening bestempeld worden. In de ambulante sector, waaruit deze voorbeelden afkomstig zijn, is een operationele definitie van deze begrippen geen overbodige luxe: een middel wordt hier soms tot doel verheven, en vervolgens tot kerntaak gepromoveerd.
Omdat in de curatieve sector het product niet gedefinieerd is, kan de productie niet vastgesteld worden. Om de productie toch enigszins te kunnen beheersen, wordt er gewerkt met indicatoren. In de ambulante sector is daartoe het begrip 'standaardcliënt' geïntroduceerd. Een standaard-cliënt is een standaardbehandeling: een op diverse factoren gewogen behandeling. Een gouden greep kan de standaardcliënt als productiemaat niet genoemd worden. In de eerste plaats omdat van iedere behandeling al die gegevens verzameld moeten worden, die men nodig heeft om te kunnen bepalen welke wegingsfactor van toepassing is. En al die gegevens moeten in de computer ingevoerd worden, hetgeen erg arbeidsintensief is. In de tweede plaats is het systeem niet erg betrouwbaar. Een echtpaar kan bijvoorbeeld als 2 cliënten ingevoerd worden, terwijl een kind samen met zijn ouders voor 3 kan tellen. En als 2 hulpverleners samen een groep van 8 cliënten doen, kan iedere bijeenkomst als 16 gesprekken geteld worden. Omdat niet alle RIAGG's dit op dezelfde manier invullen, zijn de productiecijfers van verschillende RIAGG's niet goed met elkaar te vergelijken. Maar door het COTG worden dergelijke vergelijkingen wel gemaakt - en er worden ook consequenties aan verbonden. Een nadeel van het systeem is voorts dat de berekening van het aantal standaard-cliënten enigszins omslachtig is, en niet erg inzichtelijk. Maar het grootste bezwaar is dat een productie, uitgedrukt in standaardcliënten, niet tot de verbeelding spreekt: men kan er zich niets bij voorstellen. En dat terwijl het berekenen van de productie een middel is om de productie op peil te houden. Het is moeilijk iets op peil te houden, als men zich van dat iets geen concrete voorstelling kan maken. Voor de enkeling, die begrijpt hoe het systeem precies werkt, en op grond daarvan zijn productie gaat plannen, ontstaat het gevaar dat duur en intensiteit van de behandeling mede bepaald gaan worden door de wegingsfactoren, en niet uitsluitend door de eisen die de behandeling stelt. Omdat zo'n planning door het COTG wordt verlangd, is dit gevaar niet denkbeeldig. Hoe de RIAGG's met een dergelijk systeem op de proppen konden komen, blijft ons een raadsel.
Het vaststellen van de productie is een middel om een bepaald doel te bereiken, namelijk om de productie op peil te brengen of te houden. Door de productie uit te drukken in standaardcliënten, heeft men gekozen voor een ondoelmatig middel: het is arbeidsintensief en misschien ook weinig effectief. Voor de dagelijkse praktijk is het in ieder geval onwerkbaar: men kan het aantal standaardcliënten niet per dag bekijken, of per week - alleen op jaarbasis valt er mee te werken. Wie zijn productie van maand tot maand wil opvoeren, moet omzien naar een andere productiemaat. En dat brengt ons op het alternatief: de productie uitdrukken in het aantal uren face-to-face contact, gemeten aan de kant van de hulpverlener (productiekant); en dus niet aan de kant van de cliënt (consumptiekant). We krijgen dan een eenvoudige productiemaat: betrouwbaar, inzichtelijk, geschikt voor dagelijks gebruik, enzovoorts. En als de voortekenen ons niet bedriegen, bestaat er per instelling - bij ongewijzigde meetprocedures -een lineair of bijna lineair verband tussen de face-to-face tijd en het aantal standaardcliënten. Vanwaar dan al die extra moeite?
Als de productie gerelateerd wordt aan de daartoe aan te wenden middelen, spreekt men van 'productiviteit'. Alle middelen zijn van oorsprong geldmiddelen. Bij de RIAGG's wordt de productiviteit uitgedrukt in het aantal standaardcliënten per ƒ100.000,- salariskosten. Volgens de laatste berekening kwamen de RIAGG's uit op gemiddeld 92 standaardcliënten per ƒ100.000,- salariskosten. Een standaardcliënt kost dus gemiddeld ƒ1087,- aan salariskosten. Omdat overige kosten niet meegerekend zijn, liggen de totale kosten iets hoger.
In ons alternatief wordt het totale budget - dus niet alleen de salariskosten - gedeeld door het aantal uren face-to-face contact. Dat resulteert waarschijnlijk in een gemiddelde kostprijs van ƒ275,- per uur. Combinatie van deze gegevens laat ons een standaardcliënt zien, waarmee plusminus vier gesprekken gevoerd worden.
Ook productiviteitsberekeningen zijn slechts een middel. Voor de dagelijkse praktijk is de kostprijs dan niet zo'n goed instrument. Een goed instrument ontstaat als het aantal uren face-to-face contact wordt gerelateerd aan het aantal uren dienstverband: hulpverleningstijd als een percen-tage van hulpverlenerstijd. Per hulpverlener, team of afdeling; per dag, week of maand; kan aldus in een handomdraai de productiviteit berekend worden. Men hoeft daartoe slechts 2 gegevens met elkaar in verband te brengen: de contracttijd A en de contacttijd B. Uiteraard is dit alleen zinvol als er eerst productiviteitsnormen gesteld worden. De voor de productiviteit relevante verschillen tussen de diverse vormen van hulpverlening, kan men in de te stellen norm tot uitdrukking brengen; bijvoorbeeld 45% voor psychotherapie, 32% voor ouderenzorg en 25% voor crisisinterventie. Terugkoppeling betekent hier dat periodiek of permanent wordt nagegaan of de gestelde norm gehaald wordt.
In onze definitie van productiviteit wordt geen rekening gehouden met ziekteverzuim, vacantie, verlof en feestdagen. Dat heeft een tweetal voordelen: men hoeft gegevens hieromtrent niet te verzamelen om de productiviteit te kunnen berekenen, en de invloed die ziekte, vacantie, verlof en feestdagen op de productie hebben, komt in het productiviteitspercentage tot uitdrukking. Omdat in de ambulante sector de netto beschikbare tijd (exclusief ziekte, vacantie, verlof en feestdagen) gemiddeld ongeveer 80% bedraagt van de bruto beschikbare tijd (inclusief ziekte, vacantie, verlof en feestdagen), moet een hulpverlener bij een werkdag van 8 uur - als hij niet afwezig is wegens ziekte, vacantie, verlof en feestdagen - per dag gemiddeld 2,5 uur face-to-face contact hebben, als de norm gesteld is op 25%; 3,2 uur als de norm gesteld is op 32%; en 4,5 uur als de norm gesteld is op 45%. Enzovoorts: men hoeft slechts een komma tussen de twee cijfers te plaatsen om de productiviteit, gerelateerd aan het dienstverband, te vertalen in een productie per gewerkte dag. Dat stelt hulpverleners in staat hun productiviteit per dag te vergelijken met de gestelde norm: wie 3 gesprekken van een uur gedaan heeft, zit op 30%; wie op 40% uit moet komen, moet per dag 4 van dergelijke gesprekken doen. Het gemak van dit instrument is gelijk aan dat van een snelheidsmeter: men ziet gelijk of men boven of onder de rode streep zit; daar komt geen rekenwerk aan te pas. Op centraal niveau kan dan iedere maand de kilometerstand opgenomen worden. Het is een uiterst doelmatig instrument: met een minimale inzet aan middelen, kan hier een maximaal effect bereikt worden. Indien er RIAGG's zijn die belangstelling hebben voor dit instrument, kan de werking ervan in de praktijk gedemonstreerd worden: bij één RIAGG is het al een poosje in gebruik; bij een andere RIAGG is het onlangs ingevoerd.
Als er één sector is, waar de terugkoppeling slecht geregeld is, dan is het wel de overheid. En dit in combinatie met een overdaad aan beleid. Dat is althans de mening van Tjeenk Willink, tot voor kort regeringscommissaris voor de reorganisatie van de rijksdienst. De overheid heeft vooral belangstelling voor nieuw beleid: nieuwe ontwikkelingen volgen elkaar in snel tempo op, terwijl de voorafgaande nog nauwelijks zijn verwerkt. En controle op het eindproduct is nagenoeg geheel afwezig, aldus de regeringscommissaris in zijn Jaarbericht 1985. Maar inmiddels staan ook de kranten daar vol van, terwijl de parlementaire enquêtes ons hetzelfde beeld laten zien.
Een controlerende overheid maakt bij voorkeur gebruik van registratiesystemen. Dat dergelijke systemen arbeidsintensief en ineffectief zijn, hoeft verder geen betoog. Neem bijvoorbeeld de registratie van dwangmiddelen en dwangmaatregelen in de intramurale sector. Gaat er van de registratie van dergelijke middelen en maatregelen echt invloed uit op het gebruik van die middelen? Of is het middel hier tot politiek doel verheven? Maar ook al zou de laatste vraag ontkennend en de eerste bevestigend beantwoord moeten worden, dan nog lijkt een steekproefgewijze controle, bij voorkeur in de vorm van onaangekondigd bezoek, minder arbeidsintensief en meer effectief. De inval, die de inspectie voor de geneesmiddelen onlangs bij een aantal apothekers heeft gedaan, kan hier als voorbeeld gelden. Het betrof hier een controle op de kwaliteit van zelfgemaakte geneesmiddelen. Voorwaarde voor zo'n controle is wel dat de kwaliteit van het te controleren product objectief vastgesteld kan worden. Dat betekent dat er vooraf normen geformuleerd moeten worden, waaraan de kwaliteit eenduidig getoetst kan worden. In de geestelijke gezondheidszorg is dat weliswaar moeilijk, maar niet onmogelijk. De inspectie voor de geestelijke volksgezondheid heeft er inmiddels ervaring mee: kwaliteitscontrole aan de hand van referentiekaders. En ofschoon die ervaring overwegend positief is, kan niet geconstateerd worden dat er op het ministerie veel belangstelling voor bestaat. Vandaar de vraag of de overheid wel geïnteresseerd is in controle. Niet controleren heeft namelijk ook voordelen: wat niet gecontroleerd wordt, kan ook niet als onvoldoende aangemerkt worden. En wat niet als onvoldoende aangemerkt kan worden, kan de overheid niet in de schoenen geschoven worden. Omdat ook de hulpverlenende instellingen niet om overheidscontrole verlegen zitten, ligt de oplossing voor de hand: registratiesystemen stellen de instellingen in staat de overheid gegevens te verschaffen waaruit blijkt dat ze zich aan de regels houden. En iedereen is tevreden. Dit alles is uiteraard slechts een veronderstelling - een hypothese die het waard is getoetst te worden.
Onderzoekers weten altijd zo mooi te vertellen wat anderen fout doen. Om die fouten te herstellen worden aanbevelingen gedaan. Maar wat komt er van die aanbevelingen terecht? En als er van de aanbevelingen niets terecht komt, wat heeft het onderzoek dan opgeleverd? Is ook hier het product niet gelijk aan het effect? Als dat zo is, bekommeren onderzoekers zich in de regel weinig om dat product: zodra het onderzoek is uitgevoerd, worden de resultaten gerapporteerd, en dat betekent het einde. Over wat er met de resultaten gebeurt, krijgen we meestal niets te horen. En dat is jammer. Het ware te wensen dat onderzoekers, wier werk daarvoor in aanmerking komt, hun aanbevelingen concreet en toetsbaar zouden formuleren, en vervolgens zouden nagaan wat er van die aanbevelingen wordt overgenomen, om daar tenslotte weer verslag van te doen; in een publicatie bijvoorbeeld of in een supplement op het oorspronkelijke rapport. Ook dit is een vorm van terugkoppeling waarvoor nog weinig belangstelling bestaat.
Onderzoek wordt hier expliciet als middel gedefinieerd, en het beoogde effect als doel. Terugkoppeling van doel naar middel is ook hier nodig om doelmatig te leren werken. Voor dat doelmatigheidsaspect bestaat bij onderzoekers nog te weinig belangstelling.
In de inleiding hebben we gesteld dat het terugkoppelingsprincipe inhoudt dat als A de werking van B regelt, het verloop van de werking van B teruggemeld wordt aan A. In alle voorbeelden die we gegeven hebben, kunnen we voor A 'middelen' invullen, en voor B 'doel'. In feite hebben we zes keer hetzelfde betoogd: probeer een scherpe lijn te trekken tussen middel en doel, en streef vervolgens naar de meest gunstige verhouding tussen deze twee grootheden; naar maximale doelmatigheid. Als doelmatigheid als doel gezien wordt, is terugkoppeling een middel. De wijze waarop in de geestelijke gezondheidszorg dit middel wordt aangewend, laat nog veel te wensen over. Ook daarvan getuigen de gegeven voorbeelden. En uiteraard is ook dit artikel slechts een middel; een middel om in de geestelijke gezondheidszorg te komen tot een betere toepassing van het terugkoppelingsprincipe.
Dr. A.A.J.M. Beenackers, psycholoog, is tijdelijk werkzaam bij
de RIAGG Stad Utrecht en de RIAGG Midden-Holland te Gouda.
Daarvoor was hij achtereenvolgens werkzaam bij de Universiteit
van Amsterdam (1974-1982), de Utrechtse Stichting voor Ambulante
Geestelijke Gezondheidszorg (1982-1984) en de Geneeskundige
Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid te Rijswijk
(1984-1986). Hij publiceerde een twintigtal artikelen, onder
andere in het Tijdschrift voor Psychiatrie, het Maandblad
Geestelijke volksgezondheid, Gedrag: tijdschrift
voor psychologie, en Gezondheid &
Samenleving. Zijn proefschrift Project-evaluatie
in de Geestelijke Gezondheidszorg (Eburon, Delft,
1986) werd bekroond met de Publicatieprijs 1986 van
de door de Minister van Onderwijs & Wetenschappen ingestelde
Commissie Programma Evaluatie.
Adres: Coornhertstraat 16-16bis, 3521 XH Utrecht.